2017执业护士资格考试必考考点《考前120》(3)
2017-04-27 10:05 安徽卫生人才网 来源：华图雁翎护考
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第二章 循环系统疾病病人的护理
1.心脏解剖结构
(1)上房下室，左二右三
(2)心包腔内浆液起润滑作用
(3)心脏自身血液供应——冠状动脉
(4)具有自律性的心肌细胞——窦房结
(5)心室除极方向是由心内膜至心外膜
2.心功能分级护理
(1)Ⅰ级：体力活动不受限——不限制一般体力活动
(2)Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动可引起气急、心悸——限制重体力活动，增加午睡时间
(3)Ⅲ级：体力活动明显受限，稍事活动即引起心悸、气急——严格限制一般的体力活动，增加休息时间
(4)Ⅳ级：体力活动重度受限制，休息状态下也气急、心悸——绝对卧床休息
3.心功能不全的主要临床表现
(1)左心衰：最典型的临床表现——呼吸困难，最早表现劳力性呼吸困难，最严重表现急性肺水肿，最具有诊断意义的体征——舒张期奔马律
(2)右心衰：颈V怒张，肝大、压痛，肝-颈V回流征(+)，下垂部位水肿;其中最有意义的体征，肝-颈V回流征(+)。水肿最常见部位是下垂部位(双下肢)，长期卧床患者水肿在腰骶部
4.利尿剂的护理
(1)监测电解质，排钾利尿剂导致低血钾，易导致洋地黄中毒
(2)代表药物：呋噻米(速尿);氢氯噻嗪，螺内酯(安体舒通)
(3)呋噻米急性肺水肿首选，氢氯噻嗪导致高尿酸血症，痛风的患者禁用
(4)利尿剂可通过利尿消肿降压，利尿剂通过降低心脏前负荷来改善心功能不全
5.洋地黄的护理
(1)代表药物——西地兰(毛花苷C)、地高辛
(2)作用机制——增强心肌收缩力，治疗充血性心力衰竭
(3)使用前监测心率，低于60次/分不用
(4)中毒的表现——恶心、呕吐、头晕、黄视、绿视，其中最常见的心律失常是室性期前收缩
(5)中毒的处理：停药。停用排钾利尿剂，同时纠正心律失常，室性快速心律失常可使用利多卡因或苯妥英纳，对缓慢心律失常可使用阿托品。
6.急性肺水肿处理措施
(1)端坐位，腿下垂，目的是减少回心血量
(2)高流量吸氧6～8L/min，吸氧浓度=21+4×氧流量
(3)烦躁不安，可用吗啡镇静，或哌替啶(杜冷丁)
(4)首选药物呋噻米，强心首选西地兰，扩血管首选硝普纳
(5)急性肺水肿典型表现：咳大量粉红色泡沫痰
7.硝普钠、硝酸甘油的护理
(1)硝普钠避光滴注，硝酸甘油避光保存，不能放入透明塑料盒里面
(2)硝酸甘油扩张小静脉，是心绞痛首选药物
(3)硝普钠既能扩张动脉，又能扩张静脉，既能降低心脏的前负荷，又能降低后负荷，是高血压急症首选
8.诊断心律失常有效的检查方法是心电图。12导联图，胸导联电极安放的位置：
V1---胸骨右缘第4肋间
V2---胸骨左缘第4肋间
V3---V2与V4两点连线的中点
V4---左锁骨中线与第5肋间相交
V5---左腋前线与V4水平
V6---左腋中线与V4水平
9.窦性心律失常的病因
(1)窦性心动过速：>100次/分，原因：吸烟，饮茶、咖啡、酒，剧烈运动，发热，甲亢，贫血，心肌缺血，心力衰竭，休克，肾上腺素，阿托品。
(2)窦性心动过缓：<60次/分，原因：运动员，睡眠状态，颅内压增高，缺氧，甲减，β受体阻滞剂，胺碘酮，钙离子通道阻滞剂。
10.期前收缩心电图
(1)房性期前收缩：P波提前出现，其形态与窦性P波不同，QRs波群形态正常。
(2)室性期前收缩：是一种最常见的心律失常，QRs波群提前出现，形态宽大畸形。
房颤及室颤
11.异常心律失常心电图
(1)房颤
1)临床表现——心脏诊时心律绝对不规则、第一心音强弱不一致，短绌脉。脑栓塞的发生率高
2)心电图——P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动(f波)，频率350～600次/分
3)制心室率，可选用β受体阻滞剂、洋地黄。一般认为心室率控制的目标为静息时心率维持在60～80次/分，轻微活动后应控制在100次/分以内
4)华法林——预防脑栓塞的一线用药
(2)室颤
1)室颤——是最危险的心律失常
2)临床表现——突发意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。触诊大动脉搏动消失、听诊心音消失、血压无法测到
3)心电图——波形、振幅及频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波
12.心脏起搏器的护理
(1)三度房室传导阻滞——大炮音
(2)心脏起搏器的护理：
1)术后可心电监护24小
2)绝对卧床1～3天，取平卧位或半卧位，不要压迫植入侧
3)遵医嘱给予抗生素治疗
4)做好病人的术后宣教，要随身携带“心脏起搏器卡”等，定期复查，3-6个月到医院检查
5)教会病人自测脉搏，装有起搏器的一侧上肢1个月内避免过度用力或幅度过大的动作，如打网球、举重等
6)嘱患者避开强磁场和高压电，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，但加用电器一般不影响起搏器的工作
13.先天性心脏病临床特点
(1)左向右分流型：室间隔缺损——为最常见的先天性心脏病，体征：胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音。房间隔缺损——体征：胸骨左缘第2、3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音。动脉导管未闭——体征：胸骨左缘第2肋间可闻及粗糙响亮的连续性机器样杂音，脉压增大(>40mmHg);周围血管征阳性，即水冲脉、毛细血管搏动和股动脉枪击音等。
(2)右向左分流型(青紫型)：法洛四联症，先天性心脏病最严重的一组：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚;青紫是最突出的表现;婴儿期常喜胸膝卧位，年长儿蹲踞现象;杵状指(趾);患儿发育落后;常见并发症为脑血栓、脑脓肿及亚急性感染性心内膜炎;心影呈“靴形”;法洛四联症多数在2岁手术。
14.先天性心脏病护理措施
(1)休息是恢复心脏功能的重要条件，根据病情安排适当活动量，减轻心脏负荷
(2)供给充足热量、蛋白质和维生素，防止便秘，多食富含纤维素食物，少量多餐，避免呛咳和呼吸困难
(3)拔牙、扁桃体切除术应给予足量的抗生素，防止发生感染性心内膜炎;心功能较好者可按时预防接种
(4)法洛四联症患儿，要注意供给充足液体，防止因血液浓缩、血液黏稠度增加导致血栓栓塞;缺氧发作时，立即置于膝胸卧位、吸氧，配合医生使用普萘洛尔或吗啡抢救治疗
(5)观察有无心力衰竭的表现，一旦出现，置患儿半卧位，吸氧，按心力衰竭护理
15.高血压分类水平和定义
| 分类 | 收缩压(mmHg) | 舒张压(mmHg) |
| 正常血压 | ＜120和 |
＜80 80～89 |
| 正常高值 | 120～139和（或） | |
| 高血压 | ≥140和（或） |
≥90 90～99 |
| l级高血压（轻度） | 140～159和（或） | |
| 2级高血压（中度） | 160～179和（或） | 100～109 |
| 3级高血压（重度） | ≥180和（或） | ≥110 |
| 单纯收缩期高血压 | ≥140和 | ＜90 |
16.高血压护理措施
(1)生活方式干预：控制体重;限制钠盐的摄入，每天钠盐摄入量应低于6g;并增加钾盐的摄入量;减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量，少吃或不吃肥肉和动物内脏，补充适量蛋白质;戒烟、限酒;适当运动，可选择步行、慢跑、游泳、太极拳、气功等。运动强度因人而异，运动时最大心率达到170减去年龄;减少精神压力，保持心理平衡。
(2)药物护理
1)利尿剂——减少血容量而降压，氢氯噻嗪和呋塞米(速尿)易导致低血钾;保钾利尿剂：螺内酯(安体舒通)
2)β受体阻滞剂有导致心动过缓和加重气道阻力的副作用，因此房室传导阻滞、支气管哮喘禁用
3)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)——刺激性干咳
4)二氢吡啶类钙通道阻滞剂常见不良反应包括反射性交感活性增强，导致心跳加快、面部潮红、下肢水肿、牙龈增生等
5)α受体阻滞剂易产生体位性低血压
6)应用硝普钠和硝酸甘油时，应严格遵医嘱控制滴速，密切观察药物的不良反应，硝普钠需要现配现用，避光滴注
(3)改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，在直立性低血压发生时应指导病人采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流
(4)指导其按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高
(5)教会病人正确测量血压，短效制剂通常在服药后2小时，中效、长效的降压高峰分别在服药后2～4、3～6小时;因此指导患者自测血压的时间是两次服用降压药之间
18.稳定型心绞痛
(1)临床特点
(2)护理措施——休息;舌下含服硝酸甘油。
(3)健康教育——低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免暴饮暴食，注意少量多餐;戒烟、限酒;以有氧运动为主;硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效
19.心肌梗死
(1)临床表现
1)疼痛——为最早出现的最突出的症状
2)心律失常：24小时内死亡主要的原因——是室颤;最常见的心律失常——是室性期前收缩;室颤的先兆——室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈非持续性室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R on T);下壁心肌梗死最常见的心律失常是——房室传导阻滞
3)低血压和休克——心源性休克，病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、少尿、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现
4)心力衰竭——表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿
(3)辅助检查
1)心电图——ST段弓背向上抬高、宽而深的Q波(病理性Q波)、T波倒置
2)血清心肌坏死标志物：心肌肌钙蛋白——是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。肌酸激酶同工酶(CK-MB)——CK-MB适于早期(<4小时)AMI诊断和再发心梗诊断
(4)治疗及护理
1)治疗原则：心肌再灌注。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)——术后应注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色、温度、感觉改变，下床活动后肢体有无疼痛或跛行等;溶栓疗法——常用溶栓药物有链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂( rt-PA)阿替普酶。
2)解除疼痛哌替啶(度冷丁)或吗啡
3)消除心律失常：室性期前收缩——利多卡因;发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，警惕室颤或心脏骤停，尽快采用电除颤;缓慢性心律失常——阿托品;二度或三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者——临时心脏起搏器
4)控制休克——补充血容量。
5)治疗心力衰竭——以应用利尿剂为主，急性心梗发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的病人应慎用利尿剂
6)急性期应绝对卧床休息;起病后4～12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张
7)给氧——鼻导管给氧，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛
8)保持大便通畅——富含纤维素的食物如水果、蔬菜的摄入;一般在病人无腹泻的情况下常规应用缓泻剂，以防止便秘时用力排便导致病情加重。一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，可使用开塞露或低压盐水灌肠
20.心脏瓣膜病
(1)二尖瓣狭窄
1)超声心动图可确诊
2)临床特点：呼吸困难——是最常见的早期症状。咯血——急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫痰。“二尖瓣面容”——双颧绀红，口蜃发绀;心尖区可有低调的隆隆样舒张中晚期杂音
3)并发症：心房颤动;栓塞——脑动脉栓塞最多见，当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓塞的可能;出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能;当病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体感觉或运动功能障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能
4)X线检查——心影呈“梨形”
5)预防风湿热复发和感染性心内膜炎——苄星青霉素
(2)主动脉瓣狭窄——呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型主动脉瓣狭窄的三联症
(3)主动脉瓣关闭不全——水冲脉、靴形心
(4)心脏瓣膜病的护理措施
1)左心房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息
2)预防感染——在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前应告诉医生自己有风心病史，以便预防性使用抗生素
21.感染性心内膜炎
(1)亚急性感染性心内膜炎病原体多见草绿色链球菌
(2)临床表现：发热——是最常见的症状。心脏杂音。周围体征：指(趾)甲下线状出血;脑栓塞最为常见
(3)血培养——最重要的诊断方法，药物敏感试验可为治疗提供依据
(4)治疗——青霉素可作为首选药物
(5)正确采集血标本：对于未经治疗的亚急性病人，应在第一天每间隔1小时采血1次，共3次。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应立即采血，每隔1小时采血1次，共取3次。每次采血10-20ml，同时做需氧和厌氧菌的培养
(6)健康教育：在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术等手术治疗前，应说明自已有心内膜炎的病史，以预防性使用抗生素
22.心肌病
(1)扩张性心肌病——左右心室和双心腔扩大和心肌收缩功能减退为主要病理特征。控制心力衰竭和心律失常，预防栓塞和猝死。已有附壁血栓形成和(或)发生栓塞者，须长期口服华法林抗凝治疗
(2)肥厚型心肌病——多为家族性常染色体显性遗传。主要症状有劳力性呼吸困难、胸闷、心悸、头晕及晕厥。胸骨左缘第3、4肋间可听到喷射性收缩期杂音。肥厚梗阻型心肌病是青少年和运动员猝死的常见原因。超声心动图是临床主要诊断手段。β受体阻滞药及钙通道阻滞剂最常用，以减慢心率，降低心肌收缩力。避免使用增强心肌收缩力的药物(如洋地黄)及减轻心脏负荷的药物(如硝酸甘油)，以免加重左室流出道梗阻。外科手术切除最肥厚部分心肌是目前有效治疗的标准方案。疼痛发作时立即停止活动，卧床休息;避免疼痛和晕厥的诱因：劳累、激烈运动、突然屏气或站立、持重、情绪激动、饱餐、寒冷刺激，戒烟酒
(3)病毒性心肌炎：柯萨奇B组病毒感染最常见。抗病毒是治疗的关键，应早期应用抗病毒药物。前不主张早期使用糖皮质激素。急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，无并发症者急性期应卧床休息1个月;重症病毒性心肌炎病人应卧床休息3个月以上。病人应进食高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物如新鲜蔬菜、水果，以促进心肌代谢与修复。病人出院后需继续休息3～6个月，无并发症者可考虑恢复学习或轻体力工作。适当锻炼身体，增强机体抵抗力，6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、防止扩张型心肌病的发生等
23.急性心包炎
(1)纤维蛋白性心包炎——心前区疼痛为主要症状，疼痛可位于心前区，性质尖锐，与呼吸运动有关，常有咳嗽、变换体位或吞咽动作而加重。心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，多位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显，坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压更易听到
(2)渗出性心包炎——呼吸困难：呼吸困难是最突出的症状，心尖搏动减弱或消失，心音低而遥远，心脏叩诊浊音界向两侧扩大，心包积液征(Ewart征)。大量心包积液出现颈静脉怒张等
(3)心脏压塞：急性心脏压塞表现为心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升。
(4)超声心动图——对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。心包穿刺：主要适应证是心脏压塞、怀疑化脓性或结核性心包积液。
(5)缩窄性心包炎——我国以结核性心包炎最为常见。心包切除术是缩窄性心包炎的唯一治疗措施，协助病人取舒适卧位，如半坐卧位或坐位，出现心脏压塞的病人往往被迫取前倾坐位。
(6)心包穿刺术
1)术前护理：有咳嗽时用可待因镇咳;准备抢救药品如阿托品等。
2)术中配合：嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸。严格无菌操作，抽液过程中随时夹闭胶管，防止空气进入心包腔;抽液要缓慢，每次抽液量不超过300ml,第1次抽液量不宜超过100ml。
3)术后护理：穿刺部位覆盖无菌纱布，用胶布固定;穿刺后2小时内继续心电、血压监测。心包引流者待间断每天心包抽液量<25ml时拔除导管。
(7)心包疾病的健康教育——加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食，限制钠盐摄入。术后病人仍应休息半年左右。
24.周围血管疾病病人的护理
(1)原发性下肢静脉曲张
1)以大隐静脉曲张多见。主要表现为下肢浅静脉曲张、蜿蜒扩张、纡曲
2)特殊检查——大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenbury试验)，阳性提示瓣膜功能不全
深静脉通畅试验(Perthes试验)，阳性提示深静脉不通畅
3)主要措施——促进静脉回流，避免久站、久坐，间歇性抬高患肢。湿疹和遗疡者抬高患肢并给予创面湿敷。采取良好坐姿，坐时双膝勿交叉过久，休息或卧床时抬高患肢。
4)穿弹力袜或缚扎弹力绷带：弹力绷带自下而上包扎，松紧度以能扪及足背动脉搏动和保持足部正常皮肤温度为宜。手术后弹力绷带一般需维持2周方可拆除。术后24小时鼓励病人下地行走
(2)血栓闭塞性脉管炎
1)临床表现——间歇性跛行，呈进行性发展——营养静息痛——肢肢端发黑、干瘪、坯疽和溃疡为主要症状。CT血管造影(CTA)可得到动脉的立体图像
2)严格戒烟、防止受潮和外伤，肢体保暖但不进行热疗，以免组织需氧量增加而加重症状
3)健康教育——戒烟;病人睡觉或休息时取头高脚低位;保护患肢，切勿赤足行走，避免外伤;注意患肢保暖，避免受寒;不穿高跟鞋;指导病人进行患肢功能锻陈,促进侧肢循环建立，改善局部症状
25.心脏骤停
(1)病因——以冠心病最为多见;
(2)确定心脏骤停——颈动脉搏动消失;心音消失。
(3)生物学死亡：大部分患者将在4～6分钟内开始发生不可逆脑损害。
(4)初级心肺复苏
1)胸外按压(C)——胸外按压的正确部位是胸骨中下1/3交界处，胸骨压下4～5cm，按压频率100 次/分
2)开放气道(A)——仰头抬颏法。迅速清除病人口中异物和呕吐物，必要时使用吸引器，义齿松动者应取下
3)人工呼吸(B)——口对口呼吸是一项快捷有效的通气方法;每30次胸外按压连续给予
(5)高级心肺复苏
1)采用双相波除颤，可选择150～200J，在我国，大多用单相波电除颤推荐点击能量为360J。若无效可进行第2次和第3次除颤
2)肾上腺素为治疗心脏骤停的首选药
(6)脑复苏是心肺复苏最后成功的关键
(7)小儿人工循环——胸外心脏按压部位为两乳头连线中点，按压深度为胸腔前后径1/3～1/2，以产生大动脉搏动为准，小于8岁儿童双人操作为15:2，单人操作为30:2
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