2017执业护士资格考试必考考点《考前120》(2)
2017-04-27 10:05 安徽卫生人才网 来源：华图雁翎护考
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第一章 基础护理知识和技能
1.护理程序
(1)主观资料——患者亲身感觉;
客观资料——辅助工具测量、观察得到明确数值
(2)首优问题——威胁患者生命、需立即解决的问题
2.职业防护
(1)职业损伤危险因素
锐器伤(最常见有害因素之一)最常见、危害性最大的——乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病
负重伤——腰部肌肉扭伤，腰椎间盘脱出
(2)锐器伤应急处理流程：冷静——挤压伤口(近心端到远心端)——肥皂水或生理盐水冲洗——75%乙醇或0.5%碘伏消毒——包扎
3.门诊工作内容
(1)高热、剧痛、休克、出血、呼吸困难等症状——安排提前就诊或送急诊
(2)年老体弱、危重病人——可适当调整就诊顺序
4.物理环境
(1)温度——18～22℃(一般);22～24℃(新生儿、老年人)
(2)湿度——50%～60%(一般);湿度过低时，对呼吸道疾病或气管切开病人尤为不利
(3)通风——30分钟
(4)噪音——说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻
5.床单位总结
(1)节力原则——靠近病床，两腿屈膝，上身直立，应用臂力
(2)麻醉床操作要点——盖被三折叠于背门一侧;枕套横立床头，开口背向门
6.入院病人的护理
(1)住院处的护理——收治入院;卫生处置;护送入病室
(2)特级护理——大面积烧伤、复杂或大手术后
一级护理——昏迷、休克、肝、肾衰竭
(3)特24、一1、二2、三3
7.四人搬运法
(1)适用——颈椎、腰椎骨折和病情较重的病人;
(2)骨折病人——木板垫于平车上;
(3)上下坡——头处于高处
8.卧位
(1)被迫卧位——减轻疼痛或治疗需要
(2)仰卧位——昏迷或麻醉
(3)中凹卧位——休克
(4)屈膝仰卧位——导尿
(5)半坐卧位——面部颈部手术;腹腔、盆腔术后或炎症
(6)端坐卧位——哮喘;急性左心衰
9.约束带使用及注意事项
(1)每2小时松解1次
(2)支被架——肢体瘫痪、极度虚弱、烧伤病人(暴露疗法时)
10.医院感染的原因
(1)侵入性诊疗机会增加
(2)抗菌药物使用不合理
(3)医院环境污染严重
11.物理消毒法
(1)燃烧法——不需保存的污染物品;
(2)煮沸消毒法——1)消毒时间从水沸后算起2)有轴节或带盖应打开后再放3)空腔导管先灌水4)大小相同的容器不能重叠5)1%～2%碳酸氢钠提高沸点(105℃)，增强杀菌、去污防锈
(3)压力蒸汽灭菌法检测方法——化学指示卡(最常见);生物学检测(最可靠)
12.化学消毒剂的分类
(1)灭菌剂(戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸)
(2)高效消毒剂(过氧化氢、高浓度含氯消毒剂)
(3)中效消毒剂(醇类、碘类)
13.2%戊二醛——医疗器械和精密仪器;0.5%亚硝酸钠(防锈剂)
14.无菌操作原则——无菌包有效期(自5月1日至10月1日为1周，10月1且至次年5月1日为2周)
15.无菌持物钳
(1)每个容器只放一把无菌持物钳
(2)消毒液面浸没持物钳轴节以上2～3cm或镊子长度的1/2
(3)到远处取物时，将容器一起移至操作处
(4)持物钳及浸泡容器每周清洁、消毒2次。
16.无菌技术
(1)无菌容器有效期24小时
(2)无菌包有效期24小时
(3)无菌溶液有效期24小时
(4)无菌盘有效期4小时
17.隔离种类
(1)严密隔离(鼠疫、霍乱)
(2)保护性隔离(白血病、早产儿、烧伤)
18.隔离区域划分
(1)清洁区(配餐室、更衣室、值班室)
(2)半污染区(医护办公室、病区内走廊、治疗室)
(3)污染区(病房、病区外走廊)
19.隔离技术
(1)口罩的使用——纱布口罩使用2～4小时应更换;一次性口罩使用不超过4小时
(2)脱下的隔离衣挂在半污染区——清洁面向外;挂在污染区——污染面向外
20.口腔护理
(1)口腔护理目的
1)清洁、湿润，预防感染等并发症
2)预防或减轻异味，清除牙垢，增进食欲，确保舒适
3)观察口腔内的变化，提供病情变化的信息
(2)常用漱口液
1)碳酸氢钠漱口液(1%～4%)——碱性药;抑制真菌(提示点白色膜状物)
2)过氧化氢(1%～3%)——防腐，防臭;口腔感染有溃烂、坏死组织者
3)醋酸溶液(0.1%)——铜绿假单细胞感染
(3)口腔护理操作要点
1)昏迷病人——禁漱口，开口器于臼齿放入。
2)长期使用抗生素——观察口腔内有无真菌感染
3)义齿——放于冷开水中
4)棉球不能过湿——防止误吸
21.床上擦浴穿脱衣服顺序——如有肢体外伤或活动障碍，先脱健侧，后脱患侧;先穿患侧，再穿健侧
22.压疮的护理
(1)压疮的主要原因——长期受压(垂直压力)
(2)压疮的临床表现
1)淤血红润期——皮肤红、肿、热、痛或麻木
2)炎性浸润期——受压部位紫红色，皮下硬结，常有水疱，极易破溃，疼痛感
3)浅度溃疡期——表皮水疱扩大、破溃，真皮层疮面有黄色渗出液
4)坏死溃疡期——侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨面。脓液较多，有臭味，坏死组织发黑
(3)压疮的护理措施
1)淤血红润期——解除受压点，增加翻身次数(每2h一次)
2)炎性浸润期——防止发生感染。小水疱自行吸收，大水疱无菌注射器抽出
3)浅度溃疡期——清洁伤口
4)坏死溃疡期——手术治疗
23.体温
(1)体温正常值——口温(36.3～37.2℃);腋温(36.0～37.0℃);肛温(36.5～37.7℃)
(2)体温过高分类——口温为例，(1)低热：37.3～38.0℃。(2)中等热：38.1～39.0℃。(3)高热：39.1～41.0℃。(4)超高热：41℃以上。
(3)热型
1)稽留热——体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时温差不超过1℃。见于肺炎球菌肺炎、伤寒等
2)弛张热——体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，体温最低时仍高于正常水平。见于败血症、风湿热、化脓性疾病等
24.脉搏
(1)脉搏短绌——在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。常见于房颤
(2)脉搏短绌的测量——两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。
25.血压
(1)步骤
1)袖带下缘距肘窝2～3cm，松紧以能放入一指为宜
2)加压打气至肱动脉搏动音消失后水银柱再上升20～30mmHg
3)每秒4mmHg/s放气
(2)四定——定时间、定部位、定体位、定血压计
26.呼吸
(1)深度呼吸(库斯莫尔呼吸)——糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒
(2)潮式呼吸(陈-施呼吸)——由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快变为浅慢，再经一段呼吸暂停(5～20秒)后，又开始重复以上过程的周期性变化
(3)吸气性呼吸困难——吸气显著困难，延长，有明显的三凹征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷)。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等
(4)危重或呼吸微弱病人，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。
27.隐血试验饮食——试验前3天禁食肉类、肝类、动物血、含铁丰富的药物或食物、绿色蔬菜。可进食牛奶、豆制品、土豆、白菜、米饭、面条、馒头等。
28.鼻饲
(1)插管中如病人出现呛咳、呼吸困难、发绀等，表明误入气管，应立即拔出
(2)鼻饲液温度38～40 ℃
(3)鼻饲量不超过200ml，间隔时间大于2小时
(4)确认胃管插入胃内的方法——1)抽吸胃液;2)注入10ml空气，听到气过水声;3)胃管末置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出
29.冷疗法
(1)冷疗禁忌部位——枕后、耳廓、阴囊处;心前区;腹部;足底
(2)冷疗方法
1)冰袋——降温放于前额、头顶部和体表大血管流经处(颈部两侧、腋窝、腹股沟等)
2)冰帽——维持肛温在33℃左右，不可低于30℃
3)乙醇拭浴——冰袋置头部，热水袋置足底;新生儿及血液病高热禁用乙醇拭浴
30.热疗法
(1)热疗禁忌——软组织损伤或扭伤的初期(48小时内)
(2)热疗方法
1)热水袋温度——一般(60℃～70℃);特殊人群(50℃)
2)红外线照射——皮肤出现红斑为合适
3)热水坐浴——水温40℃～45℃，时间15-20min
31.正常排尿
(1)24小时尿量1000～2000ml
(2)正常新鲜尿液呈淡黄色或深黄色
(3)pH值为4.5～7.5，平均为6
(4)尿比重经常固定于1.010左右，提示肾功能严重障碍
(5)泌尿道有感染——新鲜尿液有氨臭味;糖尿病酮症酸中毒——有烂苹果气味
32.异常排尿
(1)多尿——24小时尿量超过2500ml
(2)少尿——24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml
(3)无尿或尿闭——24小时尿量少100ml或12小时内无尿液产生
33.尿潴留
(1)临床表现——膀胱容积可增至3000～4000ml，高度膨胀，可至脐部。病人主诉下腹胀痛，排尿困难。体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。
(2)诱导排尿(首要措施)——听流水声、温水冲洗会阴部
(3)仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术
34.导尿术
(1)女性病人初步消毒——由外向内，自上而下
再次消毒——内-外-内，自上而下
(2)对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次导尿不得超过1000ml
35.留置导尿
(1)目的——为盆腔手术排空膀胱，使膀胱持续保持空虚状态，避免术中误伤
(2)训练膀胱反射功能，可采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管，每3～4小时开放1次
36.粪便颜色——柏油样便(上消化道出血);白陶土色便(胆道梗阻);暗红色血便(下消化道出血);果酱样便(肠套叠、阿米巴痢疾)
37.灌肠法
(1)大量不保留灌肠法
1)成人每次用量为500～1000ml
2)溶液温度一般为39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃
3)液面高于肛门40～60cm
4)插入直肠7～10cm
5)肝昏迷病人灌肠，禁用肥皂水
6)液面下降过慢或停止——可移动肛管或挤捏肛管;病人感觉腹胀或有便意——嘱病人张口深呼吸
7)降温灌肠时液体要保留30分钟
(2)保留灌肠法
1)慢性细菌性痢疾，病变部位多在直肠或乙状结肠——左侧卧位
阿米巴痢疾病变多在回盲部——右侧卧位
2)插入肛门15～20cm
3)保留药液在1小时以上
38.给药的基本知识
(1)易氧化和遇光易变质的药物(维生素C、氨茶碱、盐酸肾上腺素)——应装在有色密盖瓶中，或放在黑纸遮光的纸盒内，放于阴凉处
(2)qd(每日一次);bid(每日两次);tid(每日三次);qid(每日四次);qh(每小时一次);q2h(第2小时一次);q4h(每4小时一次);q6h(每6小时一次);qm(每晨一次);qn(每晚一次);qod(隔日一次);ac(饭前);pc(饭后);po(口服)
(3)病人不在或因故暂不能服药——将药物带回保管，适时再发或交班(发药到口)
(4)牙齿有腐蚀作用的药物(酸类和铁剂)吸水管吸服后漱口
(5)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物，如止咳糖浆后不宜立即饮水，且多种药物同时服用时应放在最后
(6)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。
(7)服强心苷类药物时需加强对心率及节律的监测，脉率低于每分钟60次或节律不齐时应暂停服用
(8)超声雾化的目的及药物
1) 控制呼吸道感染、消除炎症——庆大霉素
2) 解除支气管痉挛——氨茶碱、沙丁胺醇
3) 稀释痰液——α-糜蛋白酶
4) 减轻呼吸道黏膜水肿——地塞米松
(9)臀大肌注射的定位方法
1)十字法——从臀裂顶点向左侧或向右侧划一水平线，然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部分为四个象限，其外上象限并避开内角(髂后上棘至股骨大转子连线)，即为注射区。2)联线法：从髂前上棘至尾骨作一联线，其外上1/3处为注射部位。
(10)对2岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因其臀大肌尚未发育好，最好选择臀中肌和臀小肌注射。
(3)静脉注射失败的常见原因
1)针头刺入静脉过少，抽吸虽有回血，但松解止血带时静脉回缩，针头滑出血管，药液注入皮下。
2)针头斜面未完全刺入静脉，部分在血管外，抽吸虽有回血，但推药时药液溢至皮下，局部隆起并有痛感。
3)针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，抽吸有回血，推注少量药液，局部可无隆起，但因部分药液溢出至深层组织，病人有痛感。
4)针头刺入过深，穿破对侧血管壁，抽吸无回血。
39.青霉素、破伤风抗毒素过敏试验
(1)青霉素以0.lml含青霉素20～50U
(2)青霉素过敏反应的预防
1)详细询问病人的三史(用药史、药物过敏史及家族过敏史)
2)凡初次用药、停药3天后再用，以及在应用中更换青霉素批号时，重新做皮试
3)皮试液必须现配现用
4)首次注射后须观察30分钟
(3)青霉素临床表现
1)呼吸道阻塞症状——胸闷、气促、哮喘与呼吸困难，伴濒死感。
2)循环衰竭症状——面色苍白，出冷汗、发绀，脉搏细弱，血压下降。
3)中枢神经系统症状——面部及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁。
4)其他过敏反应表现——有皮肤瘙痒、荨麻疹、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。
(4)青霉素过敏性休克首选抢救药物——0.1%盐酸肾上腺素1ml
(5)破伤风抗毒素以0.lml含破伤风抗毒素15U
(6)阳性患者采用脱敏疗法——小剂量逐次增加，分四次注射，每次间隔20分钟，采用肌肉注射
40.溶液不滴的原因及处理办法
(1)针头滑出血管外——局部肿胀并有疼痛——拔出针头，重新穿刺
(2)针头斜面紧贴血管壁——溶液不滴——调整针头位置或变换体位
(3)针头阻塞——感觉有阻力——更换针头，重新穿刺
(4)压力过低——溶液不滴——适当抬高输液瓶或放低肢体位置
(5)静脉痉挛——溶液不滴——局部进行热敷以缓解痉挛
41.静脉输液
(1)发热反应(输液后数分钟至1小时，病人发冷、寒战、发热)——轻者，减慢点滴速度或停止输液，并通知医生;重者，立即停止输液，并保留剩余溶液和输液器，必要时做细菌培养，查找原因
(2)循环负荷过重反应又称为急性肺水肿(呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰)——停止输液，病人取端坐位，双腿下垂，给予高流量氧气吸入，6～8L/分，湿化瓶内加入20%～30%的乙醇溶液，遵医嘱给予镇静药、平喘、强心、利尿和扩血管药物。必要时进行四肢轮扎或静脉放血。
42.输血相关知识
(1)血液制品的种类
1)新鲜血——适用于血液病病人
2)库存血——4℃环境下保存2～3周。大量输注库存血导致酸中毒和高血钾的发生。用于各种原因引起的大出血
3)新鲜血浆——适用于凝血因子缺乏的病人
(2)输血的准备
1)(三勿)——勿剧烈振荡;勿加温;勿添加药物
2)输完的血袋送回输血科保留24小时，以备查验
(3)输血反应
1)过敏反应【轻度(皮肤瘙痒，局部或全身出现荨麻疹)中度(眼睑、口唇高度水肿)】——轻度减慢输血速度，给予抗过敏药物;重度肾上腺素
2)溶血反应(输入10～15ml血液后出现)——初期头部胀痛，四肢麻木，腰背部剧烈疼痛，然后黄疸和血红蛋白尿(尿呈酱油色)，同时寒战、高热，严重者急性肾衰竭死亡
43.标本采集
(1)同时抽取不同种类的血标本，血培养瓶——抗凝管——干燥试管
(2)一般血培养取血5ml，对亚急性细菌性心内膜病人，为提高培养阳性率，采血10～15ml
(3)尿培养——中段尿5ml
(4)检查阿米巴原虫——将便器加温至接近人体的体温，排便后标本连同便盆立即送检
44.意识障碍
(1)昏睡——熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态
(2)昏迷——浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激(如压迫眶上缘)可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反应、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。深昏迷——意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现
45.危重病人的抢救
(1)氧气头罩法——小儿
(2)氧气浓度与流量的关系——吸氧浓度(%)=21+4×氧流量(L/分)
(3)每次吸痰时间<15秒，以免造成缺氧。
(4)口服催吐法——服毒量少的清醒合作者
(5)当中毒物质不明时——选用温开水或生理盐水
(6)人工简易呼吸器
1)通气量不足——病人可出现烦躁不安、多汗、皮肤潮红、血压升高、脉搏加速
2)通气过度——病人可出现昏迷、抽搐等碱中毒症状
3)通气量适宜——病人安静，呼吸合拍，血压、脉搏正常。
46.水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理
| 项目 |
等渗性脱水 （急性脱水/混合性脱水） |
低渗性脱水 （慢性脱水/继发性脱水） |
高渗性脱水 (原发性脱水) |
| 特点 | 水钠同比丢失，以细胞外液为主 | 失钠大于失水，以细胞外液为主 | 失水大于失钠，以细胞内液为主 |
| 血钠 | 135～150mmol/L | ＜135mmol/L | ＞150mmol/L |
| 渗透压 | 正常 | 降低 | 升高 |
| 主要病因 | 消化液或体液急性丢失：呕吐、肠外瘘 | 消化液或体液慢性丢失（慢性肠梗阻、长期胃肠减压） | 水分摄入不足（食道癌）、大量出汗、糖尿病昏迷、大面积烧伤暴露疗法 |
| 临床表现 | 恶心厌食、乏力少尿、不口渴，皮肤干燥、眼窝凹陷 | 恶心呕吐、视觉模糊、不口渴 | 口渴、乏力、烦躁不安、谵妄昏迷 |
| 补液 | 纠正原发病，平衡液或生理盐水 | 含盐溶液或高渗盐水 | 5%葡萄糖或0.45%盐水 |
48.临终病人的心理反应
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