2017中医师技能考试：体格检查之腹部触诊(3)
2017-07-07 10:56 安徽卫生人才网 来源：安徽卫生人才网
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8.肾脏触诊 触诊肾脏常采用双手触诊法。病人平卧，两腿屈曲，医师站在病人右侧，左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手平放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移动时称为游走肾。有时右肾下垂易误认为图8-13 肾脏)oI手触诊;意图肝肿大，左肾下垂易误认为脾肿大，应仔细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：①季肋点：在第10肋骨前端;②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘;③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进入骨盆腔之处(第二狭窄处);④肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角;⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结左手放在病人的后腰部，手指托住肋脊角部位(触左肾时，左手自病人前方绕过)，右手乎放于被检侧季肋部，手指微弯，指端位于肋弓下方，当病人呼气时，右手逐渐压向深部，直到与在后腰部向前推的左手接近。如未触到肾脏则让病人深吸气，这时随吸气下移的肾脏有可能滑人两手之间而被触知。若病人腹壁较厚或配合不当，可采用反击触诊法，即当病人吸气时，左手向前冲击后腰部，这时如肾下移至两手之间，则右手有被顶举之感觉。若平卧位未触到肾脏，可让病人取坐位或立位，腹肌放松，然后进行检查，但检查左肾时，医生可位于病人左侧进行，此时左右手的位置正好和检查右肾时相反(图8-13)。肾下垂或游走肾，采用立位较易触到。触及肾脏时应注意大小、形态、质地、表面状态、敏感性和移动度等。正常人的肾脏一般触不到，身材瘦长的人有时可触到右肾下极。肾脏代偿性增大、肾下垂及游走肾常可被触及。正常肾脏呈蚕豆形，内侧缘中部有凹陷，表面光滑而钝圆，质地结实而有弹性，有浮沉感，触及时病人有一种类似恶心的不适感。如在深吸气时能触到1/2以上的肾脏即为肾下垂。如肾下垂明显并能在腹腔内向各个方向移图8-13肾脏双手触诊示意图细鉴别。肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。肾盂积水或积脓时，肾的质地柔软而富有弹性，有时有波动感。肾肿瘤则表面不平，质地坚硬。当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点(图8-14)：①季肋点：在第10肋骨前端;②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘;③中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管进人骨盆腔之处(第二狭窄处);④肋脊点：在脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角;⑤肋腰点：在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。肋脊点和肋腰点是肾脏炎症性疾病如肾盂肾炎、肾结核或肾囊肿等常出现压痛的部位。如炎症深隐于肾实质内，可无压痛而仅有叩击痛。季肋点压痛亦提示肾病变。输尿管有结石、结核或化脓性炎症时，可于上或中输尿管点出现压痛。
9.膀胱触诊 正常膀胱空虚时隐于盆腔内不易触到。只有到膀胱充盈胀大时，才能在耻骨联合上区可触到一圆形具有压痛的弹性肿物。一般采用单手滑行触诊法检查。在仰卧届膝情况下医师位于病人左侧以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及包块后应详察其性质，以便鉴别其为膀胱、子宫或其他肿物。胀大的膀胱多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按之有尿意。排尿或导尿后缩小或消失，藉此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。
·膀胱胀大最多见于尿道阻塞、脊髓病所致的尿潴留，也见于昏迷病人、腰椎或骶椎麻痹、手术后局部疼痛病人。
10.胰腺触诊 胰腺位于上腹部的腹膜后，横跨1、2腰椎。正常胰腺由于部位深、质地软故不能触及。胰头及胰颈约于中线偏右，胰体尾在中线左侧。当胰腺有病变时，则可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛及肌紧张，并涉及左腰部者，提示急性胰腺炎;如同时有左腰部皮下淤血而发蓝，则提示出血性胰腺炎;如触到质硬而无移动性肿物时，又为横行索条状，应考虑慢性胰腺炎;如有坚硬块状、表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌。胰头癌时，可出现C0urvoisier征。在上腹部肝缘下或左季肋部触到囊性肿物，如果位置固定、表面光滑，无压痛，应考虑假性囊肿。
11.正常腹部可触到的脏器 正常时除可触及瘦弱者和经产妇的右肾下缘及儿童的肝下缘外，尚可触及以下脏器。
(1)腹主动脉：腹壁薄、。紧张度低者，在脐或偏左的深处，可触及搏动的腹主动脉，按压时可有微痛。
(2)腰椎椎体：腹壁薄软者，在脐附近中线位常可触到第3-5腰椎椎体，轮廓清楚，呈骨质硬度，自腹后壁向前突出，有时可触到其上有搏动。初学者易将其误为后腹壁肿瘤。
(3)乙状结肠：除腹壁过厚者外，正常人的乙状结肠用滑行触诊法常可触到，位置在左下腹近腹股沟韧带处，呈平滑、稍硬的圆筒状，粗细如腊肠，无压痛，可向左、右两侧移动3～5cm，很少有蠕动感。当有干结粪块贮留于内时，可触到类圆形包块或较粗索条，可有轻压痛，易误为肿瘤。为鉴别可于肿块部位皮肤上做标志，隔日复查，如排便或洗肠后包块移位或消失，即可明确。
(4)盲肠;除腹壁过厚者外，大多数人在右下腹肌McBunleY点稍上内部位可触到盲肠。正常时触之如圆柱状，其下部为梨状扩大的盲端，稍能移动。表面光滑，无压痛。
(5)横结肠：正常时在上腹部可以触及，为一个活动的稍向下弯曲的横条状物，如腊肠样粗细。触诊时应注意其硬度、体积、移动性和压痛。有显著内脏下垂时，横结肠呈“U”字形明显向下弯曲。
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