2017中医师技能考试：体格检查之腹部触诊(2)
2017-07-07 10:56 安徽卫生人才网 来源：安徽卫生人才网
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健康人的肝脏一般触不到，但腹壁松弛较瘦人可触及，多在肋下lem，剑突下3em以内，质地柔软，边缘较薄，表面光滑，无压痛和叩击痛。两岁以下的小儿肝脏相对较大，较易触及。触到肝脏后，应详细描述下列内容。
(1)大小：记录肝脏大小，一般测量平静呼吸时，右锁骨中线上肋下缘至肝下缘垂直距离(以cm计);并注明肝上界的位置(以叩诊法叩出)。同时应测量前正中线上剑突下至肝下缘的距离。肺气肿、右侧胸腔积液所致的膈肌下降以及腹壁松弛、内脏下垂时，可使肝脏下移而触及肝下缘，但此时肝上界也应相应降低且肝上下径正常。病理性肝肿大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病等;;局限性肝肿大常可看到或触到局部膨隆，见于肝脓肿、囊肿(包括肝包囊虫病)及肿瘤等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化。 !
(2)质地 一般将肝质地分为三级：质软、质韧(中等硬度)和质硬。正常肝脏质地柔软.如触口唇;急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖;肝硬化质硬，肝癌质地最硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而浅表者可能触到波动感。
(3)表面形态及边缘：触及肝脏时应注意肝脏表面是否光滑，有无结节，边缘是否整齐。肝淤血、肝炎、脂肪肝表面光滑，边缘圆钝;肝硬化表面有小结节，边缘不整齐且较薄;肝癌、多囊肝表面呈粗大不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致;肝表面呈大块状隆起者，见于巨大型肝癌、肝脓肿和肝包虫病。
(4)压痛：正常肝脏和肝硬化无压痛。当肝包膜有炎性反应或被绷紧，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时，常有轻度弥漫性压痛;较表浅的肝脓肿有剧烈而局限性压痛。
(5)搏动：正常肝脏触不到搏动，由炎症、肿瘤等原因引起的肝肿大本身并不伴有搏动。当肝脏肿大压到腹主动脉或右心室增大到向下推压肝脏时，可出现肝脏搏动。如果触到肝搏动，应区别是肝脏本身的扩张性搏动或是传导性搏动。①扩张性搏动：见于三尖办关闭不全，因收缩期右心室血液返流到右心房，右心室搏动通过右心房、下腔静脉而传导到肝脏，使其呈扩张性搏动。检查时将右手放在肝前面、左手放在肝后面(或右外表面)，让病人暂停呼吸，即可感觉到肝脏呈开合样搏动。此外，三尖办关闭不全的患者同时还伴有颈静脉搏动。②传导性搏动：如右手被推向前，左手无感觉，则为传导性搏动，见于肿大的肝脏压在腹主动脉上(向前搏动)和右心室增大(向下搏动)。
当右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称肝颈静脉回流征阳性。由于肝脏病变的性质不同，物理性状也各异，故触诊时需逐项仔细检查，综合判断其意义。如急性肝炎时，肝脏可轻度肿大，质稍韧，表面光滑，边缘钝，有压痛;慢性肝炎时肝肿大较明显，质韧或稍硬，压痛较轻;肝淤血时肝可明显肿大，表面光滑，质韧，边缘圆钝，有压痛，肝颈回流征阳性为其特征;脂肪肝所致肝肿大，质软或稍韧，表面光滑，但无压痛;肝硬化早期肝常肿大，晚期则缩小，质较硬，表面可触及小结节，边缘锐利，无压痛;肝癌病人肝逐渐肿大，质地坚硬如石，表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。
6.胆囊触诊 其触诊方法与肝脏触诊相同。正常胆囊不能触及。胆囊肿大时，在右肋下腹直肌外缘可触及一卵圆形或梨形、张力较高的肿块，随呼吸而上下移动，其质地和压痛视病变性质而定。引起胆囊肿大的原因有：①胆总管阻塞，胆汁大量淤积在胆囊内，见于胆总管癌、胆总管结石及胰头癌等;②急性胆囊炎时胆囊渗出物潴留;③胆囊内有大量结石或癌肿。如急性胆囊炎所致的胆囊肿大，呈囊性感，有明显压痛;壶腹周围癌所致胆囊肿大，呈囊性感而无压痛;胆囊结石或胆囊癌其肿大的胆囊有实体感。墨菲(Murphy)征：医生将左手掌放于病人右前下胸部，左手拇指按压在右腹直肌外缘与右肋交界处(胆囊点)，让病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止(即屏气)，为墨菲征阳性，又称胆囊触痛征，见于急性胆囊炎。为发炎的胆囊随吸气下移时，碰到正在加压的拇指引起疼痛所致。此检查法适用于胆囊尚未明显突出于季肋缘下的胆囊炎(图8-10)库瓦西耶(Courvoisier)征：在胰头癌压迫胆总管导致阻塞时，发生明显黄疽且逐渐加深，胆囊显著肿大但无压痛，称为Courvoisier征阳性。在胆总管结石梗阻所致的黄疽病人中，由于胆囊也常有慢性炎症，囊壁因纤维化而萎缩，且与周围组织粘连而失去移动性，因而有黄疽但胆囊不肿大。图8-11 脾脏触诊法 ，右缘到前正中线的距离，如脾向右肿大，超过正中线，测量脾右缘到正中线间的最大距
7.脾脏触诊 脾明显肿大而位置又较表浅时，用浅部触诊法就可以查到。如果脾脏肿大而位置较深应用双手触诊法进行检查。患者仰卧，两腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于病人左腰部第7-10肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍微弯曲的手指末端轻压向腹部深处，待患者吸气时向肋弓方向迎触脾，直至触到脾缘或左肋缘(图8-11)。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人改用右侧卧位检查，病人右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行检查，则较易触及。至脾脏下缘间的距离为甲乙线(又名“1”线)。当脾脏轻度肿大时可仅用此线，但如肿大明显，则应加测甲丙线(“2”线)和丁戊线(“3”线)。甲丙线为左锁骨中线与左肋弓交点到最远脾尖之间的距离。.丁戊线表示脾离，以“+”表示;未达正中线则测量脾右缘至中线间最短距离，以“—”表示。临床上，常将肿大的脾脏分为三度：深吸气时脾在肋下不超过3em者为轻度肿大;自3em至脐水平线，称为中度肿大;超过脐水平线则为高度肿大，又称巨脾。中度、高度脾肿大时其右缘常可触到切迹。正常脾脏不能触及。内脏下垂、左侧胸腔积液、积气时，膈肌下降可使脾向下移，除此之外能触到脾脏则提示脾脏肿大。触到脾脏后应注意大小、形态、质地、表面光滑、有无压痛及摩擦感等。脾轻度肿大见于慢性肝炎、伤寒、粟粒性结核、急性疟疾、感染性心内膜炎、败血症和系统图8-12 脾肿大的测量法性红斑狼疮等，一般质地柔软。中度脾肿大常见于肝硬化、疟疾后遗症、慢性淋巴细胞性白血病、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。高度脾肿大，脾表面光滑者见于慢性粒细胞性白血病、黑热病、慢性疟疾和骨髓纤维化症等。表面不平而有结节者见于淋巴肉瘤和恶性组织细胞病。脾表面有囊性肿物者，见于脾囊肿。脾压痛见于脾脓肿、脾周围炎和脾梗塞。脾周围炎或脾梗塞时，由于脾包膜有纤维素性渗出，并累及壁层腹膜，故脾触诊时可有摩擦感。
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