2017中医师技能考试:体格检查之腹部视诊
2017-07-07 10:59 安徽卫生人才网 来源:安徽卫生人才网
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2017中医师技能考试:体格检查之腹部视诊
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2017年中医执业医师技能考试第二站-腹部视诊
腹部检查是体格检查的重要组成部分。在检查腹部时应按视、触、叩、听步骤进行,其中以触诊最为重要。由于腹腔内有消化系统、泌尿生殖系统的重要器官,正常时解剖位置就有很大的变异,且相互重叠,其生理功能和病理反应有相互联系,错综复杂。故在诊断腹部疾病时,要根据完整的病史、体征,有时需辅以实验室检查、X线、超声、内镜、CT、磁共限成像等检查。
进行腹部视诊时,病人应取仰卧位,充分暴露全腹,光线要充足而柔和,最好是自然光线。侧面光有助于观察搏动、蠕动波、包块及脏器轮廓等。
视诊的主要内容有腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波,以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。
(一)腹部外形 健康正力型成年人平卧时,前腹壁与自胸骨下端到耻骨联合的连线大致相平,称为腹部平坦(图8-4)。腹部圆凸或稍高出此连线者称为腹部饱满,如肥胖及小儿。前腹壁稍内凹并低于此连线者,称为腹部低平,多见于消瘦者。以上属于正常范围。腹部明显膨隆或凹陷者具有病理意义。
1.腹部膨隆 平卧时前腹壁明显高于胸骨耻骨连线称为腹部膨隆。生理性见于妊娠、肥胖等;病理性的腹部膨隆又分为全腹膨隆和局部膨隆。
(1)全腹膨隆:①腹腔积液(腹水):当腹腔内有大量积液时,由于水的重力作用,仰卧时腹水下沉于腹腔两侧,腹部显得扁而宽,呈蛙状腹。侧卧时腹部向卧侧下部显著膨出,坐位时则下腹明显隆起。常见于肝硬化、右心功能不全、缩窄性心包炎、腹膜转移癌、肾病综合征和结核性腹膜炎等。大量腹水需与肥胖相鉴别,可观察脐部,脐膨出者为大量腹水,脐凹陷者为肥胖。②腹内积气:大量积气可引起全腹膨隆,使腹部呈球形,两侧腰部膨出不明显,移动体位时脐形状无明显改变。积气在胃肠内者,见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气在胃肠道外者称为气腹,见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹。胃肠穿孔常伴有腹膜炎。③腹内巨大卵巢囊肿:腹部膨隆呈球形,但以囊肿部较明显。当全腹膨隆时,为观其程度和变化,应定期测量腹围。可让病人排尿后平卧,用一软尺经脐绕腹一周,测得的周长即为腹围,以cm计。
(2)局部膨隆:腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大,腹内肿瘤或炎性包块,胃或肠内胀气,以及腹壁上的肿物和疝等所致。视诊时应注意嘭隆的部位,外形,有无搏动及体位改变和呼吸运动的关系。右上腹膨隆常见于肝肿大(肿瘤、脓肿、淤血等),胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。上腹部膨隆见于肝右叶肿大、胃癌、胃扩张(如幽门梗阻,胃扭转)、胰腺肿瘤或囊肿。左上腹膨隆常见于脾肿大、结肠脾曲肿大或巨结肠。腰部膨隆见于多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、巨大肾盂积水或积脓。脐部膨隆见于脐疝、腹部炎性包块(如结核性腹膜炎致肠粘连)。右下腹膨隆见于回盲部结核或肿瘤、克罗恩病(CrohMisease)及阑尾周围脓肿等。
下腹部膨隆常见于子宫增大(妊娠、肌瘤等)、卵巢囊肿和尿潴留(导尿后膨隆可完全消失)。左下腹膨隆见于降结肠肿瘤、干结粪块(灌肠后消失)。
鉴别局部肿块是在腹腔内还是在腹壁上,其方法是让病人双手托头,从仰卧位作起坐动作,使腹壁肌肉紧张,如肿块更为明显,说明在腹壁上,被紧张的腹肌托起而明显;如肿块变得不清楚或消失,说明被紧张的腹肌所遮盖,证明肿块可能在腹腔内。 局部膨隆近圆形者,多为囊肿,肿瘤或炎性肿块;呈长形者,多为肠道病变,如肠桓阻、肠套叠、巨结肠症等。膨隆伴搏动见于动脉瘤或压在大动脉上的肿物。膨隆随体位改变而移位明显者,可能为游走肿大的脾、胃、带蒂的肿块、大网膜或肠系膜上的肿块。腹壁或腹膜后脏器肿块,一般不随体位改变而移位。随呼吸移动的局部膨隆,多为膈下脏器或肿块。增加腹压时,在手术疤痕、脐、腹股沟处出现局部膨隆,卧位或低腹压后消失者,见于该部位的疝。
2.腹部凹陷 仰卧时前腹壁明显低于胸骨耻骨连线称为腹部凹陷。
(1)全腹凹陷 多见于显著消瘦、严重脱水及恶病质等,如慢性消耗性疾病:结核病、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及甲状腺功能亢进等病人。严重者前腹壁凹陷几乎贴近于脊柱,而肋弓、髂嵴和耻骨联合异常显露,全腹呈舟状,称为舟状腹。吸气时出现全腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。
(2)局部凹陷 较少见,多由腹壁瘢痕收缩所致。
(二)呼吸运动 正常人在呼吸时见到的腹壁上下起伏,即为呼吸运动。男性及小孩以腹式呼吸为主,而成年女性则以胸式呼吸为主,腹壁起伏不明显。腹式呼吸减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿块或妊娠。腹式呼吸消失见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或膈麻痹等。肺部或胸膜疾病,由于胸式呼吸受限而致腹式呼吸增强。
(三)腹壁
1.腹壁静脉 正常人腹壁静脉一般看不清楚。皮肤较薄的老年人偶见静脉暴露于皮肤,但为较直条纹,并不迂曲,仍属正常。在门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而侧支循环形成时,导致腹壁静脉呈现迂曲、扩张状态,称腹壁静脉曲张。测定腹壁静脉血流方向,有助于鉴别静脉阻塞的部位。 .
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