2018护理专业知识：详谈烧伤(三)
2018-02-07 09:41 安徽卫生人才网 来源：中国卫生人才网
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2018护理专业知识：详谈烧伤(三)
烧伤护理为考试重点，下面就详谈护理措施。
1.急救护理
(1)迅速脱离致伤原因：将伤员救离火源现场后，迅速脱去着火衣物，立即卧倒就地慢慢滚动，或扑盖灭火，或用水浇灭，切勿惊慌乱跑、呼喊或用手扑打，以免火借风势燃烧更旺和引起呼吸道烧伤，或引起双手烧伤。
(2)保护创面：将创面用清洁的被单、衣物等简单包裹，以免污染和再损伤，也不要用有颜色的外用药，以免影响以后对烧伤深度的估计。
(3)镇静止痛：烧伤患者都有较剧烈的疼痛并烦躁不安，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定、安静合作;酌情使用镇痛剂(如哌替啶)，轻度烧伤患者可采用肌内注射或口服给药，重症患者微循环障碍，肌内注射吸收不良，故需静脉给药(一岁以下婴儿忌用上述止痛剂)。
(4)呼吸道观察：对于颜面烧伤的患者，或现场发生在密闭环境中，很有可能发生呼吸道烧伤，抢救时应注意检查，嗅闻患者有无烟熏味、观察痰中和口腔内是否存在碳颗粒、口腔黏膜是否红肿、声音是否嘶哑、有无呼吸困难，听诊有无呼气性哮鸣音。
(5)静脉补液：对于轻度烧伤患者可给予口服含盐饮液，禁口服白开水，较大面积或大面积烧伤患者应及早给予静脉补液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆。
1)液体的分配：第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml,另加每日生理需水量2000ml，即补液总量。晶体与胶体溶液的比例一般为2：1。伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半在伤后16小时内平均输入。
伤后24小时补液量为第一个24小时的一半，再加每日生理需求量。
2)根据下列指征调节输液
①尿量：尿量是调节输液的重要指标。如果肾功能正常，尿量间接反映血容量的情况，尿量的减少常出现在血压下降之前，因此尿量是判断血容量是否足够的一个重要、简便、可靠，也是比较敏感的指标。尿量要求：成人每小时尿量30～50ml，如每小时尿量低于此指数，则表示血容量不足，须加快输液速度;有血红蛋白尿者，尿量要求偏高，成人每小时应在50～100ml，留置导尿管应保持通畅，发现少尿或无尿时，应检查尿管是否堵塞。
②脉搏/心率：成人每分钟120次以下，儿童每分钟140次以下，足背动脉弱或消失，表示血容量不足，需加快输液。
③患者安静、不烦躁：烦躁往往是休克或缺氧的表现。
④末梢循环：肢端暖，毛细血管充盈良好，表示输液适当;肢端冷，末梢循环充盈不良，表示早期休克症状，须加快输液。
(6)转送患者：对于重症患者最好在伤后2～3小时内转送到医院，否则等到休克期度过再转送为宜，切忌休克期高峰时转送。
2.创面护理
(1)处理方法
1)包扎疗法：采用敷料对烧伤创面包扎封闭固定的方法。此方法适用于四肢Ⅰ、Ⅱ度烧伤，可以保护创面、防止外源性污染、吸收渗液，但包扎后不利于观察创面变化。
2)暴露疗法：适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位(头面部、颈部或会阴部)及特殊感染(如铜绿假单胞菌、真菌)的创面、大面积创面。暴露疗法可以随时观察创面变化、便于处理创面，但可能有外源性污染或再损伤。暴露疗法的病房条件：室内清洁，有消毒和隔离设施;室温控制在28～32℃，湿度70%左右;便于抢救治疗。
(2)创面的观察和护理：如创面出现水肿、渗出液增加、颜色转暗、加深，创缘下陷、上皮生长停止、腥臭、焦痂潮湿变色，肉芽血管栓塞、组织变性坏死，以及创缘出现炎性浸入都是创面脓毒症或败血症的征象，应密切观察，随时记录。对于采用包扎疗法的患者体温升高、创面疼痛加剧、持续性跳痛或烦躁不安者，均应及时打开检查。
3.休克期护理 主要以补液维持有效血容量。成人浅度烧伤面积小于15%，小儿小于10%(非头部烧伤)，可口服烧伤饮料补充液体的丢失，一般不需静脉补液;大面积烧伤患者必须采用静脉补液，根据烧伤的面积作出输液计划。补液的种类有胶体、晶体和水。根据烧伤程度计算补液量。
4.感染的护理
(1)加强全身症状的观察和护理：如体温、脉搏/心率、呼吸、精神症状、胃肠道症状等。
(2)严密观察创面：如患者出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周血白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警惕是否并发感染。要随时记录创面的色泽、水肿情况、渗液多少、臭味、创缘的肿胀、炎性浸润等。遵医嘱合理应用抗菌药物，根据血培养及药敏结果及时调整抗菌药。及时更换创面敷料，保持创面清洁和干燥。
(3)预防压疮：定时翻身，避免骨突部位因长时间受压而发生压疮。
5.吸入性损伤的护理
(1)严密观察，防止窒息：轻度的呼吸道烧伤，保持鼻腔，口腔清洁，及时清洁口、鼻腔内的分泌物，中、重度呼吸道烧伤的患者，需作气管切开术。对未行气管切开术的患者要严密观察其有否呼吸费力、急促、声音嘶哑等一系列呼吸困难的症状。
(2)给氧：一般可用鼻导管给氧，每分钟流量为3～5L。在整个呼吸道烧伤护理工作中，要注意增加通气量，排除蓄积的二氧化碳。要注意观察缺氧及二氧化碳过多的临床表现，及时处理。
(3)正确掌握补液量、防止肺水肿，应根据医嘱合理安排液体的输入量。
(4)严格呼吸道管理。
(5)按呼吸功能评估的各项要点进行监测。
例题：
女性，30岁，体重50kg，烧伤面积为80%，烧伤部位剧痛，有水泡，部分基底苍白。第1个24h应补液体总量为
A.3000ml
B.5000m1
C.6000m1
D.8000ml
E.9000ml
【答案】D
【核心考点】本题考察烧伤补液，对于轻度烧伤患者可给予口服含盐饮液，禁口服白开水，较大面积或大面积烧伤患者应及早给予静脉补液。晶体液首选平衡盐溶液，胶体液首选血浆。液体的分配：第一个24小时补液量=体重(kg)×烧伤面积(%)×1.5ml,另加每日生理需水量2000ml，即补液总量。晶体与胶体溶液的比例一般为2：1。伤后第一个24小时，胶、晶体溶液总量的一半应在伤后8小时内输入，另一半在伤后16小时内平均输入。伤后24小时补液量为第一个24小时的一半，再加每日生理需求量。
本题最重要的是记住计算公式，这个也是考试中最常考的知识点之一。
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